Cystites et pyélonéphrites aiguës simples de la femme de 15 à 65 ans en dehors de la grossesse

Recommandations et Références Médicales 1996, ANDEM/ANAES

I N T R O D U C T I O N

Une infection urinaire (IU) n'est simple que chez une femme de 15 à 65 ans, lorsque les autres diagnostics possibles (notamment les infections gynécologiques) ont été éliminés, en l'absence d'antécédent ou de contexte clinique évocateur d'une anomalie urologique, lorsque l'IU n'est pas récidivante à court terme (< 3 mois), en dehors de tout terrain particulier (diabète, grossesse, etc...). L'évaluation clinique rigoureuse et complète permet de déterminer la conduite à tenir.

Cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans.

1 - Le diagnostic est affirmé sur des signes de cystite : brûlures mictionnelles, pollakiurie, besoins impérieux, douleur hypogastrique, absence de douleur lombaire ou de fièvre. La cystite est bénigne, sans gravité immédiate et sans conséquence démontrée sur la fonction rénale.

2 - L'utilisation de bandelettes multiréactives (leucocytes-nitrites) est recommandée. Elle permet, lorsqu'elle est négative, d'exclure le diagnostic de cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans. L'utilisation des bandelettes suppose le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant. Il existe une solution alternative aux bandelettes : l'analyse cytologique du culot urinaire avec coloration de Gram. L'ECBU n'est pas indiqué. Aucun acte d'imagerie ni aucun autre examen biologique ne sont nécessaires.

3 - Devant une cystite aiguë de la femme de 15 à 65 ans, le traitement est instauré rapidement. Les traitements courts (monodose ou 3 jours) sont préférés, utilisant des molécules dont l'efficacité est démontrée dans cette indication. Sauf cas particuliers, il est inadapté de prescrire en première intention une pénicilline à large spectre, une céphalosporine orale ou des quinolones n'ayant pas l'indication des traitements courts. L'association de deux antibiotiques est inutile.

4 - L'évolution est habituellement favorable en 24 à 72 heures, jugée par la patiente elle-même sur la disparition des signes fonctionnels, sans qu'un contrôle clinique ou biologique systématique ne soit nécessaire.

5 - En cas d'échec (persistance ou aggravation des symptômes au 3ème jour, réapparition rapide des symptômes après une phase d'amélioration (délai ?3 mois), il est nécessaire d'envisager une mauvaise observance du traitement initial ou une éventuelle résistance bactérienne au traitement. L'échec oblige à reconsidérer le diagnostic : infection urinaire compliquée, infection gynécologique...Dans tous les cas, il est nécessaire de faire un ECBU et tout prélèvement bactériologique utile et de discuter d'un traitement long.

 

Pyélonéphrite aiguë de la femme de 15 à 65 ans.

1 - La pyélonéphrite aiguë (PNA) est diagnostiquée devant une lombalgie fébrile (température ?38°C). La douleur lombaire, spontanée ou provoquée, est, le plus souvent, unilatérale. Les signes de cystite sont fréquents mais manquent dans 40 % des cas sans que cela élimine le diagnostic de PNA. Les signes de gravité devront être recherchés : instabilité tensionnelle, signes de choc, hypothermie, défense voire contracture abdominale ou lombaire.

2 - Face à une symptomatologie de PNA simple, la réalisation d'un ECBU avec antibiogramme, d'une échographie urinaire et d'un examen radiologique de l'arbre urinaire sans préparation constitue le bilan initial de toute PNA.

3 - Devant un tel tableau, s'il s'agit d'un premier épisode, lorsque l'imagerie initiale est normale (arbre urinaire sans préparation, échographie urinaire), la réalisation systématique d'une urographie intraveineuse ou d'une tomodensitométrie ne peut s'imposer.

Ces examens seront réservés aux évolutions anormales ou prolongées, aux récidives et en cas de doute sur le diagnostic ou la gravité de l'infection. La scintigraphie au DMSA, l'imagerie par résonance magnétique n'ont pas leur place dans le bilan initial des PNA aiguës simples. Si l'on évoque des signes de reflux, l'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle sera réalisée de façon différée.

4 - En l'absence de signes de gravité, la prise en charge initiale peut être faite à domicile. L'hospitalisation est nécessaire en cas de conditions socio-médicales défavorables, de signes de gravité, ou d'évolution anormale. Le traitement initial est instauré dès les prélèvements bactériologiques effectués, sans en attendre les résultats. Il utilise en première intention soit une fluoroquinolone, soit une céphalosporine de 3ème génération. Sauf cas particuliers, les aminopénicillines, les associations pénicilline-inhibiteurs des bêta-lactamases, le cotrimoxazole seront évités en première intention. Les traitements courts ou monodoses ne sont pas indiqués.

5 - La patiente sera revue entre le 2e et le 4e jour pour une réévaluation clinique avec les résultats bactériologiques et les actes d'imagerie. Le traitement sera adapté à l'antibiogramme en choisissant, de préférence, le traitement oral le plus efficace et le mieux toléré. La durée totale du traitement ne sera pas inférieure à 10 jours, ni prolongée au-delà du 20ème jour. Une anomalie potentiellement chirurgicale, révélée par les actes d'imagerie, une évolution inhabituelle nécessitent une prise en charge spécialisée rapide.

6 - La guérison d'une PNA est affirmée par la disparition des signes cliniques, l'absence de rechute dans le mois qui suit l'épisode initial. Passé ce délai, il s'agit d'une récidive. Le contrôle de la stérilité des urines est indispensable et systématique par un ECBU, au mieux réalisé entre le 4ème et la 6ème semaine après la fin du traitement antibiotique.

Devant une évolution anormalement prolongée ou inhabituelle, des explorations complémentaires sont nécessaires.