Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications

 

ANAES/ Service des Références Médicales/Janvier 1999
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

Sont exclus du cadre de ces recommandations :
· le dépistage du diabète ;
· les modalités thérapeutiques du diabète et des facteurs de risque vasculaire qui lui sont souvent associés ;
· le suivi et le traitement des différentes complications ;
· la grossesse chez la diabétique et les mesures particulières à proposer chez la femme diabétique souhaitant un enfant ;
· le diabète gestationnel ;
· la contraception ou le traitement hormonal substitutif de la ménopause chez la femme diabétique ;
· l'intolérance au glucose.

DIAGNOSTIC

le diabète sucré est défini par

une glycémie à jeun (au moins 8 h dé jeûne) = 1,26 g/l (7 mmol/l) vérifiée à 2 reprises (grade B).

Ce critère de diagnostic n'est pas un seuil d'intervention pharmacologique ;

· il n'est pas recommandé de doser l'hémoglobine glyquée ni de réaliser une hyperglycémie par voie orale pour poser le diagnostic de diabète sucré (accord professionnel) ;
· les arguments en faveur du diabète de type 2 sont des arguments cliniques de probabilité : âge supérieur à 40 ans, index de masse corporelle supérieur à 27 (kg/m 2 ), absence de cétonurie (ou faible), antécédents familiaux de diabète de type 2 (accord professionnel) ;
· la découverte d'une complication, en dehors de sa prise en charge spécifique, ne modifie pas les règles de suivi vis-à-vis du dépistage et de la prévention des autres complications. Elle les renforce (accord professionnel) dans la mesure où la présence d'une complication majore le risque de survenue des autres complications de la maladie.

ÉDUCATION DU PATIENT

· l'éducation occupe une place importante dans la prise en charge et le suivi du diabétique de type 2 (grade B) ;

· les consultations initiales doivent comporter un contenu d'éducation : donner des informations sur ce qu'est le diabète, ses complications et son traitement ; assurer une formation à l'autogestion de la maladie et du traitement, en particulier dans les domaines de la diététique et de l'activité physique, de manière à ce que le patient puisse acquérir une réelle autonomie (accord professionnel) ;
· lors des consultations de suivi, il convient d'évaluer les acquis du patient en matière d'éducation, de comportements, d'observance du traitement hygiéno-diététique (régime alimentaire, exercice physique, arrêt du tabac) (accord professionnel).

SUIVI GLYCÉMIQUE

· un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour retarder, voire prévenir, la survenue et/ou ralentir la progression des complications dites microvasculaires (recommandations de grade A) ;
· un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir la survenue des complications cardiovasculaires (grade B) ;
· le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de l'HbA1c effectué tous les 3 à 4 mois ;
· pour un patient donné, le dosage de l'HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs.
Le compte-rendu du laboratoire doit spécifier la technique utilisée, si cette technique a été certifiée par les sociétés internationales de standardisation, l'intervalle des valeurs normales et les coefficients de variation intra et interlaboratoires. La technique utilisée doit de préférence doser la seule HbA1c (valeur normale 4 6 %) et les coefficients de variation doivent être inférieurs à 5 % ;
· les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d'HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l'âge du patient, des comorbidités et du contexte psychosocial. Les critères suivants doivent être pris comme référence :

· l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c = 6,5 %,
· lorsque l'HbA1c est = 6,5 %, il n'y a pas lieu de modifier le traitement (sauf effets secondaires, par exemple un risque d'accidents hypoglycémiques sous sulfamides ou insulinothérapie),
· lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 % et 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut être envisagée, en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement envisagé,
· lorsque la valeur de l'HbA1c est > 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord professionnel) ;
· l'autosurveillance glycémique ne doit pas être recommandée de principe pour le suivi du diabète de type 2 traité par le régime et/ou les hypoglycémiants oraux car son intérêt dans cette indication n'est pas actuellement démontré (grade B) ;
· l'autosurveillance glycémique est cependant utile, a priori à titre temporaire, pour les 3 indications suivantes (accord professionnel) :
· sensibiliser le patient à l'intérêt de la diététique et d'un exercice physique régulier. Elle constitue souvent un outil précieux d'éducation,
· déterminer la posologie d'un sulfamide en début ou lors d'un changement de traitement oral (notamment pour prévenir les hypoglycémies asymptomatiques),
· en cas de maladie intercurrente ou de prescription d'une médication diabétogène ;
· une autosurveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de type 2 traité par l'insuline (grade B) ;
· la mesure de la glycémie au laboratoire n'est pas indispensable pour le suivi du diabète de type 2 ;
· la mesure de la glycémie au laboratoire garde un intérêt dans les cas particuliers suivants (accord professionnel) :
· pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient qui pratique l'autosurveillance glycémique,